В администрацию Сошниковского сельского поселения

от _______________________________________________

_________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя

дата рождения ____________________________________

место рождения ___________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

паспорт (серия, номер) _____________________________

выдан (кем и когда)________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

проживающий по адресу____________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________

_________________________________________________

телефон (домашний, или рабочий, или мобильный) _____

_________________________________________________

Заявление

            Прошу выдать мне выписку (справку) _________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Выписку (справку) получу: _______________________________________

                                                                       (лично, по почте)

Подпись заявителя   ____________________/_______________________/

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

Дата