Руководителю МБУ ЦКД Сошниковского сельского поселения

______________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя )

от ____________________________________________________

______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя

______________________________________________________

______________________________________________________

почтовый адрес

______________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

телефон ________________________________________________________

Заявка (Заказ)

на проведение мероприятия на платной основе

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя   ____________________/_______________________/

(подпись)                       (расшифровка подписи)

дата